当一名突发口角歪斜4.5h的患者来到急诊,启动绿色通道,查头颅CTA示LMCA M1段闭塞,而NIHSS评分只有3分,作为接诊医生的你,该不该给他行紧急机械取栓呢?

根据最新的,由中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组制订的《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》,对于发病6小时以内,颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞且NIHSS评分≥6分的患者,推荐行血管内介入治疗(I级推荐,A级证据),而当NIHSS评分<6分时,在仔细分析获益风险后,可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(II级推荐,B级证据)1。目前对于急性大血管闭塞引起的轻型卒中,血管内介入治疗是否优于药物治疗存在争议且尚缺乏大型的随机对照研究。近期发表在stroke杂志上的一项多中心回顾性队列研究则比较了紧急机械取栓治疗和最佳药物治疗对由急性大血管闭塞引起的轻型卒中患者(NIHSS≤5分)预后的影响,发现紧急机械取栓治疗是安全的且有助于改善患者功能预后2。

该项研究纳入了来自6个国际高级卒中中心的300名伴有急性大血管闭塞的轻型卒中患者,分为2组,一组为最佳药物治疗组(BMM-MT,220人),包括静脉溶栓治疗及当患者病情恶化时进行补救的机械取栓治疗,一组为紧急机械取栓组(IMT,80人)。研究表明,与最佳药物治疗组相比,紧急机械取栓组患者年龄更小(65.3±13.5比 69.5±14.1; P=0.021),房颤患者更多(44.8% 比 28.2%; P=0.012),基线NIHSS评分更高(4, 0–5 比3, 0–5; P=0.005),ASPECT评分更高(10,7–10 比 10, 5–10; P=0.023),血管闭塞部位更多发生在大脑中动脉M1段,更少在M2段(41.3% 比 21.9% 以及 28.8% 比49.3%; P=0.016),症状性颅内出血比例数值上更大但无统计学差异(5% 比 1.4%; P=0.26),达到良好功能预后(90天MRS评分为0-2分)的比例更高(85%比70%; P=0.011)。多因素回归分析表明,紧急机械取栓治疗是良好功能预后的独立预测因子(OR, 3.1; 95% CI [1.4 – 6.9])。

此外,根据年龄,基线NIHSS评分和闭塞部位将2组患者进行配对分析,共纳入77对患者。结果表明,紧急机械取栓组与最佳药物治疗组相比,症状性颅内出血的比例数值上更高,但没有统计学意义(5.2% 比 2.6%; P=0.37),达到良好功能预后的比例更高(84.4% 比 70.1%; P=0.03)。

配对分析中,2组患者90天MRS评分的分布情况

既往研究表明,轻型卒中患者约占所有卒中患者的50%,急性大血管闭塞引起的卒中约占20%,因而伴急性大血管闭塞的轻型卒中约占10%,如何正确诊治这部分患者以达到良好的功能预后是临床亟待解决的问题。尽管上文所介绍的文章为支持紧急机械取栓提供了证据,但该不该紧急机械取栓,还需要更多的随机对照研究来解答。

参考文献:

1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018. 中华神经科杂志. 2018(9):683-691.

2. Nagel S, Bouslama M, Krause L, et al. Abstract 108: Mechanical Thrombectomy in Patients With Milder Strokes and Large Vessel Occlusions – A Multicenter and Matched Analysis. Stroke. 2018;49:2391-2397.